Formulier aanvragen fiets/fietsreparatie Leergeld

Let op : De de invulvakjes met een (*) mogen niet leeg zijn.

Ongeldige invoer
Verkeerde invoer.
Verkeerde invoer.
Verkeerde invoer.
Graag een keuze maken
Graag zonder een streepje tussen de cijfers en letters [1234AB]
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Verkeerde invoer.
Verkeerde invoer.
Let op telefoonnumer zonder streepje. Alleen cijfers
ongeldig emailadres

Pagina 2: Gegevens van het kind. Let op : De velden met een (*) mogen niet leeg zijn.

Verkeerde invoer.
Verkeerde invoer.
Verkeerde invoer.
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Graag geslacht van kind opgeven
Verkeerde invoer
Ongeldige invoer
Verkeerde invoer.
Verkeerde invoer.
Verkeerde invoer !
Verkeerde invoer !

Met betrekking tot de bescherming van uw privacy bij Leergeld Den Haag geldt het volgende: De door u verstrekte gegevens zullen uitsluitend gebruikt worden ten behoeve van uw aanvraag.